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最小心脏血管疾病是重要的全球健康问题

一项前瞻性国际研究首次表明,由向心脏供血的非常细小的血管问题引起的胸痛是一个重要的健康问题,会增加心脏病发作、中风和心血管相关死亡的风险。

该研究于今天(周四)发表在《欧洲心脏杂志》上,在 2015 年 7 月至 2018 年 12 月期间,从四大洲七个国家的 14 个机构招募了 686 名患者,以调查微血管心绞痛(MVA)。到目前为止,MVA 被广泛认为是一种主要发生在女性身上的良性疾病。然而,研究显示,在截至 2019 年 12 月的一到两年的随访期间,每年有近 8% 的患者发生中风、心脏病发作和胸痛(心绞痛)住院等事件。男性和女性受到的影响几乎相同,预后也没有因性别或种族而异。

直到最近,人们对 MVA 知之甚少,而且可能难以诊断,部分原因是冠状动脉运动障碍国际研究 (COVADIS) 小组仅在 2018 年提出了诊断标准。MVA 患者可能会出现类似于心脏病发作和/或呼吸急促的胸痛,这可能导致他们住院。但是,标准的检查,如心电图(ECG),血管造影和超声心动图检查,并没有发现显著问题,心脏节律或主冠状动脉血管,这意味着MVA往往是没有确诊。

该研究的第一作者、COVADIS 小组成员 Hiroaki Shimokawa 教授说:“微血管心绞痛是一个研究不足的领域,部分原因是在 COVADIS 定义之前没有明确的通用定义,部分原因是心脏病专家主要对大血管心绞痛感兴趣。冠状动脉,而不是作为冠状循环一部分的较小血管。冠状动脉造影很容易看到前者,而后者则不然。

“目前,很多医生都没有意识到冠状动脉微血管功能障碍的重要性。因此,许多 MVA 患者被误诊为绝经后疾病或意识和无意识神经系统失衡等。然而,之前的研究表明,在美国,MVA 患者的数量是三到四百万,这等于或大于乳腺癌患者的数量,因此这是一个重要的全球性问题。”

国际保健福祉大学(日本成田)研究生院副院长、东北大学医学研究生院(日本仙台)名誉/客座教授 Shimokawa 教授及其同事应用了 COVADIS本研究的诊断标准:(1)提示血流量减少的体征和症状到心脏(心肌缺血); (2) 没有冠状动脉主动脉阻塞的证据;(3) 使用心电图或心脏磁共振等无创成像对心脏进行无创负荷试验提供的心肌缺血的客观证据;(4) 冠状动脉微血管功能受损的证据表明,例如,冠状动脉在压力下无法增加血流量,心脏微血管痉挛,心脏微血管血流阻力异常的迹象,或心脏血流延迟的迹象。用于血管造影的造影剂的动脉,表明更远的血管(称为“冠状动脉慢血流”)中的血流阻力增加,但主冠状动脉没有疾病的证据。

在随访期间,有78例死亡或住院的因重大心血管疾病,如心脏发作和中风,心脏衰竭或不稳定型心绞痛(男性6.4%,女性8.6%),每年7.7%的发病率在研究中的所有患者中。因不稳定型心绞痛住院是最常见的事件。

分析表明,高血压、冠状动脉疾病既往史和稳定型心绞痛都是这些主要心血管事件的重要且独立的预测因素。尽管白种人的风险高于亚洲人(年发病率分别为 9.3% 和 4.5%),但在对年龄、性别、高血压等可能影响结果的因素进行调整后,两个种族之间没有显着差异、糖尿病、吸烟等。女性的生活质量明显低于男性,尽管她们的长期预后相似;研究人员表示,这可能是由于女性荷尔蒙对疼痛感知的影响。

Shimokawa教授说:“通常认为心绞痛主要是由大冠状动脉变窄引起的。然而,即使用支架或搭桥手术治疗这些动脉后,大约40%的患者仍会出现胸痛,这表明存在问题。微血管功能障碍非常普遍。此外,最近有令人信服的证据表明,单纯用支架或搭桥手术治疗大冠状动脉并不能显着改善冠状动脉疾病患者的远期预后,再次表明预后不良。冠状动脉微血管功能障碍的重要性。

“我们的国际研究证明了 MVA 患者冠状动脉微血管功能障碍的重要性。考虑到冠状动脉微血管功能障碍不仅涉及 MVA,还涉及其他形式的心血管疾病,包括大冠状动脉疾病和心肌病,我们相信临床医生应该密切关注它。”

研究人员表示,MVA 的管理和治疗代表了一个主要的未满足需求,需要更多的研究。患者通常接受药物治疗以防止凝血,例如他汀类药物、血管紧张素转换酶 (ACE) 抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂 (ARB),或扩张血管的药物,例如β-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂和硝酸盐。

主编总司令的欧洲心脏杂志Filippo Crea 是该研究的合著者,他是圣心天主教大学(意大利罗马)的心脏病学教授兼心血管和肺病科学系主任。他说:“可以估计,在大多数欧洲国家,每百万人口中有 20,000 至 40,000 人患有心绞痛。因此,欧洲的心绞痛患者总数约为 2100 万。正如多项研究表明,约有 50 % 的心绞痛患者没有冠状动脉狭窄,这意味着欧洲大约有 1000 万人因冠状动脉或大动脉或小冠状动脉的功能改变而引起心绞痛。亚洲和美国的情况类似,如此庞大的患者数量值得被仔细识别和治疗。此外,这些数据应该会刺激专门针对冠状动脉微循环的药物的开发。最后但同样重要的是,这些功能改变不仅在心绞痛患者中很常见,在心肌梗塞患者中也很常见。”

该研究的局限性包括它是一项观察性研究,没有可比较结果的参照组;随访期间发生的主要心血管事件相对较少,可能会影响研究的统计功效;这些事件中的大多数是因不稳定型心绞痛住院;常规或冠状动脉计算机血管造影术诊断出的阻塞性冠状动脉疾病患者被排除在研究之外;并且没有关于药物治疗的变化或依从性,或随访期间症状或生活质量的数据。

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